下記の申込書にご記入の上、送信下さい。フォームでのお申込みができない場合、メールまたはFAXでも受け付け可能です。お問い合わせください。 お申込みフォームにて講座の選択、送信が可能な場合も、満員により既に申込を締め切っている場合がございます。 お申込みの可否に関しましては、弊社翌3営業日以内にあらためてメールにてご連絡差し上げます。 予めご了承くださいますよう、お願い申し上げます。 *の付いている項目は必須項目です。 お申込みコース名* 出発日* 氏名（漢字）* 氏名（カナ）* 生年月日* 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別* 男性 女性 職業 血液型 A B AB O 不明 持病・アレルギーについて* 特になし 郵便番号* 住所* メールアドレス* 電話番号 *携帯電話番号のいずれか必須 - - 携帯電話番号 *電話番号のいずれか必須 - - FAX番号 - - 緊急連絡先* 氏名 続柄 電話番号 - - 同行者* 同行者なし 同行者氏名 現地までの交通手段* 鉄道 バス 自分の車 飛行機 その他 レンタルについて* レンタル希望なし ビーコン（1100円/1日） ハーネス（550円/1日） アイゼン（550円/1日） ピッケル（550円/1日） ヘルメット（550円/1日） ※上記はすべて、今回お申し込みいただく講習の必要装備品となります。 ※上記価格はすべて税込料金です。 旅行約款・旅行条件について* 旅行約款 旅行条件 旅行約款・旅行条件について同意する 申込条件・キャンセル規定について* 申込条件に同意する 申込条件に関するご案内はこちらをクリックしてください。 個人情報について* 個人情報の取り扱いに同意する 個人情報の取り扱いに関するご案内はこちらをクリックしてください。 山岳保険について （プラン内容の詳細等は、こちらをご覧ください。） 当ツアーは、損害保険の規定では山岳登攀とみなされるツアーとなります。ツアーを担当いたしますガイドは、安全を第一に考えガイディングいたしますが、不測の事故に備え、山岳保険または山岳登攀割増付き国内旅行傷害保険等、山岳登攀をカバーできる保険に、ご加入頂く事をツアー参加の条件とさせて頂きます。 保険に申し込みますか？* 申込みます 加入済なので申込み不要 お申し込みご希望の方は、今回ご参加の期間をお選びください。 1泊2日：1000円 3泊4日：1100円 6泊7日：1300円 加入済の方はこちらにご記入ください。 保険会社 保険の種類 期間 下記のアンケートにお答えください。 雪山登山の経験* 上級 中級 初級 ピッケル使用の経験* ない 少しある ある アイゼン使用の経験* ない 少しある ある ロープを結んでの歩行経験* ない 少しある ある 体力度* 弱い方 普通 強い方 強い 過去2年間の山歴* （ガイド登山か否かもご記入下さい） 備考
